Rapport amendé du coroner sur le décès à la station Langelier : le temps de réponse de la STM jugé adéquat (French only)

Montréal, le 16 mars 2015 –  Le rapport amendé du coroner Jacques Ramsay sur le décès de M. Radil Hebrich, survenu le 16 janvier 2014 à la station de métro Langelier, confirme finalement que le temps de réponse de la Société de transport de Montréal (STM) et de ses employés pour porter assistance à la personne blessée a été adéquat.

Ainsi, dans son nouveau rapport, le coroner mentionne : « Si le rapport du 5 décembre donnait à entendre que le temps de réponse de la STM avait pu être lent, la preuve divulguée par la STM infirme maintenant cette hypothèse. »

En effet, à la lumière des rapports d’enquête internes et des bandes vidéos fournis par la STM, il a été démontré que :

• trois clients ont contacté le Centre de contrôle du métro (CCM) à l’aide du téléphone d’assistance sur le quai, dont deux à peine trente secondes après l’incident;
• à la demande du CCM, un changeur était présent sur le quai approximativement trois minutes après l’incident et y est demeuré jusqu’à l’arrivée des premiers répondants;
• les opérateurs de train, qui circulaient dans les deux directions, ont constaté la présence d’une personne blessée sur le quai et ont tous contacté le CCM;
• un changeur à la station Radisson a également contacté le CCM après qu’un client lui ait rapporté l’incident.

« Le rapport confirme que les protocoles de la STM dans ce genre de situation ont été respectés. Dans un souci d’amélioration continue, particulièrement en matière de sécurité, la STM est prête à explorer de nouvelles avenues et à réfléchir à la révision, au besoin, de ces protocoles, comme le recommande le coroner. Le réseau de métro est un environnement particulier et distinct, alors il faut évaluer adéquatement ce qui est réalisable comme nouvelle mesure »,  a expliqué M. Philippe Schnobb, président du conseil d’administration de la STM.

Soulignons que la STM a appris que le bureau du coroner avait ouvert une enquête sur l'incident du 16 janvier 2014 au moment de la publication du rapport. À la suite de la lecture de ce rapport, la STM a rencontré le coroner, le 20 février dernier, afin de lui faire part d’éléments qui n’avaient pas été portés à son attention dans le cadre de son enquête, ce qui a mené à la modification du rapport déposé en janvier 2015. À la suite de ces événements, la STM réitère sa demande d’être automatiquement avisée par le bureau du coroner en chef de toute enquête qui a lieu après des événements qui se sont déroulés dans ses réseaux et rappelle son entière disponibilité à collaborer à toute investigation. 

Pour consulter le rapport amendé du coroner Jacques Ramsay

Chronologie des événements - Décès de M. Radil Hebrich à la station Langelier

• 21h31:36 – Un train arrive en station à Langelier en direction Honoré-Beaugrand.
• 21h31:51 – La train s’immobilise et ouvre les portes des voitures du train.
• 21h31:58 – Une personne titubante sort de la deuxième voiture de tête et se dirige vers le mur du quai sur lequel il s'appuie. Aucune autre personne ne se trouve derrière elle.
• 21h32:06 – Les portes se ferment et le train part.
• 21h32:11 – La personne sortie de la deuxième voiture s'approche du train en mouvement, lui donne un coup de pied et revient au centre du quai.
• 21h32:18 – Cette même personne revient sur le bord du quai et sa tête percute la troisième voiture de queue de train qui est en mouvement. La personne tombe sur le quai. Le train continue sur sa lancée.
• 21h32:48 – Un client sur le quai d’en face utilise le téléphone d’assistance pour communiquer avec le Centre de contrôle du métro (CCM) afin de signaler une personne au sol. Cependant, il n’a pas été témoin de l’incident en raison du train qui les séparait. À peine quelques instants plus tard, deux autres clients sur le même quai que la personne blessée appellent également le CCM par l’entremise du téléphone d’assistance pour rapporter l’incident.
• 21h33:17 – Le CCM appelle le changeur de la station Langelier pour lui demander de se diriger sur le quai afin de vérifier s’il y a effectivement une personne blessée au sol.
• 21h35:09 – Le changeur arrive au quai.
• 21h35:52 – Un train entre en station en direction Honoré-Beaugrand et effectue le service aux voyageurs. L'opérateur du train informe le CCM de la présence d'un client couché sur le quai.
• 21h36:14 – Le changeur rappelle au CCM et rapporte la personne au sol. L’opérateur du train rappelle le CCM pour l’aviser qu’il y a une personne couchée sur le quai et mentionne que le changeur est déjà sur place (le train reste à quai 1 minute 4 secondes).
• 21h37:03 – Le train quitte.
• 21h37:36 – Le CCM appelle le 911 et demande Urgences-Santé pour un homme de 20 à 30 ans, probablement intoxiqué, qui aurait fait une chute et qui est inconscient, mais qui respire. Le CCM confirme au 911 que le changeur est avec lui.
• 21h38:18 – Un train en direction Angrignon entre à la station Langelier.
• 21h39:00 - Un client signale une personne blessée sur le quai au CCM par l’entremise du téléphone d'assistance.
• 21h41:32 - Un client rapporte l’incident au changeur de la station Radisson. Le changeur appelle au CCM pour l’aviser.
• 21h45:10 – Un train entre en station en direction Honoré-Beaugrand et effectue le service aux voyageurs. L'opérateur de train sort de la loge de conduite et se dirige vers la personne pour vérification.
• 21h46:06 – L'opérateur revient à la loge de conduite. Le train part après 1 minute 3 secondes en station.
• 21h46:41 – Le changeur quitte la personne blessée et se dirige vers les accès du quai.
• 21h47:22 – Le changeur est toujours sur le quai près des accès. Le changeur, voyant les premiers répondants arrivés du Service des incendies de Montréal (SIM), les dirige vers la personne étendue sur le quai.
• 21h48:08 – Les premiers répondants arrivent auprès de la personne blessée.
• 21h49:37 – Le changeur se dirige vers le téléphone d’urgence pour contacter le CCM afin de l’aviser que, à la suite du diagnostic des premiers répondants, la personne est en arrêt cardio-respiratoire.
• 21h50:16 – Le CCM contacte le répartiteur d’Urgences-Santé pour l’informer du diagnostic du SIM.
• 21h50:58 – Un massage cardiaque est pratiqué.
• 21h52:00 – Un deuxième appel est fait à Urgences-Santé demandé par les premiers répondants qui signalent une personne en arrêt cardio-respiratoire.
• 21h53:18 – Le changeur appelle pour annoncer au CCM que le Service de police de la Ville de Montréal (SPVM) est arrivé et qu’il est de retour dans sa loge.
• 21h53:44 – Urgences-Santé arrive sur les lieux.
• 21h55:17 – Le SPVM contacte le CCM pour fins d’enquête.
• 21h58:29 – Le SPVM rappelle le CCM pour des précisions dans le cadre de son enquête.        
• 22h11:47 – Les premiers répondants quittent le quai avec la personne blessée en direction de l'édicule.
• 22h13:00 – Des manœuvres de réanimation sont effectuées par Urgences-Santé.
• 22h15:00 – Urgences-Santé quitte la station avec la personne blessée vers le Centre hospitalier Maisonneuve-Rosemont. 

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Amélie Régis 
Conseillère corporative - Affaires publiques 
514 280-5508 
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